Suite aux récentes annonces en matière de réforme du système de santé, il nous semble opportun de publier à nouveau notre contribution en matière d’amélioration de la relation ville / hôpital !

Bonne lecture!

La communication ville-hôpital fonctionne mais ne satisfait aucune des deux parties. Le développement des relations avec la médecine de ville est devenu une préoccupation majeure, identifié comme axe de performances de certains établissements (CHU Nantes, CH Périgueux notamment). Le constat n’est pas non plus propre au système français[1].

Parce qu’elle doit se faire entre deux acteurs asynchrones de la prise en charge sanitaire, l’un développant une approche globale du patient, l’autre centrée sur une pathologie, l’interface ville-hôpital est un véritable défi.

La perte de prestige professionnel et social couplée avec l’image de l’hôpital comme institution basique de santé produisant des soins de haute technicité et centre névralgique de la recherche médicale alimente les éventuelles tensions dans les relations avec la médecine de ville. Les uns se sentent mésestimés les autres déconnectés des préoccupations de la médecine générale.

Pourtant, dans un système sanitaire où le développement des soins primaires est l’un des plus faibles en Europe, l’articulation ville-hôpital est incontournable pour garantir la continuité des soins et une prise en charge cohérente des patients d’une part. Le médecin traitant est certes, en tant que responsable du parcours de soins, l’un des premiers acteurs concernés par la qualité des échanges avec l’Hôpital. Les structures hospitalières ne sont pour autant pas « épargnées »: réhospitalisation, recours non justifiés aux urgences, réalisation d’examens en doublon,….. Plusieurs enquêtes[2] mettent en avant des résultats assez parlants à ce sujet : entre 46% et 60% des médecins libéraux interrogés jugeaient les modes de relation avec l’hôpital peu propices à la continuité de la prise en charge ville-hôpital des patients.

Parce que la ville est le premier adresseur de l’hôpital, l’enjeu économique de la relation ville-hôpital prend, d’autre part toute sa dimension. Selon nos observations, il est intéressant de noter qu’en dehors de la pathologie du patient, trois facteurs influencent l’adressage de la ville vers l’hôpital : la qualité du service, la volonté du patient et la qualité des relations[3]. Il est clair que la « qualité perçue » par les prescripteurs pèse suffisamment lourd dans leur choix pour que les établissements s’attachent à leur image et à l’élaboration d’une relation effective et durable avec ses prescripteurs.

Quels sont alors les leviers permettant d’améliorer les relations entre ces deux acteurs de la prise en charge ? A quelles attentes de la médecine de ville l’hôpital doit-il répondre pour améliorer ses relations avec les prescripteurs ?

Les blocages de la relation ville hôpital sont principalement organisationnels. Des canaux de communications existent, des outils sont mis en place par les hôpitaux mais ne sont pas suffisamment exploités ou peu adaptés aux pratiques de la ville.

Une première revue de la littérature[4] nous avait permis d’identifier un certain nombre de caractéristiques attendues par les praticiens libéraux dans leurs relations avec l’hôpital : délai de transmission de l’information médicale, niveau d’information donné au patient, participation à la décision de sortie, disponibilité des médecins hospitaliers et stabilité des correspondants internes, structuration et lisibilité des comptes-rendus, exhaustivité des données.

Les résultats des enquêtes de satisfaction menées auprès de plusieurs échantillons de médecins libéraux ont mis en avant un certain nombre de dysfonctionnements susceptibles d’altérer du point de vue de la médecine de ville la qualité de leurs relations avec les établissements de santé. Forts de ces enseignements sur les attentes de la ville, nous avons relevé trois grands leviers d’amélioration des relations ville-hôpital.

1. Faciliter l’accessibilité à l’offre de soins hospitalière à la médecine de ville

Le médecin de ville, a fortiori le médecin traitant, coordonne le parcours de soin du patient. A ce titre il est amené à prendre contact avec les différents partenaires du système de soins en lieu et place du patient. L’une des enquêtes menées montrait que 86% des médecins de ville (généralistes et spécialistes confondus) assuraient directement la prise de rendez-vous auprès du CHU pour le compte de leurs patients, dont 63% par prise de rendez-vous directe.

Le niveau d’accessibilité de l’établissement de santé a un impact direct sur la charge de coordination des soins assumée par la médecine de ville. Des délais trop longs risquent de décourager les praticiens libéraux qui auront tendance à se détourner de cette structure.

En matière d’accessibilités, les attentes de la ville portent sur :

  • L’accessibilité aux secrétariats médicaux (heure d’ouverture adaptée aux horaires des médecins, options alternatives d’accès au téléphone, ligne dédiée,…)
  • Le délai d’obtention d’un rendez-vous pour son patient (plages dédiées, substitution de praticiens,…)
  • Le niveau de disponibilité des praticiens qui correspond au niveau d’accessibilité à un avis médical séniorisé (numéro d’accès direct du sénior de garde)

2. Adapter la circulation de l’information et son contenu sur les mouvements du patient aux besoins d’une prise en charge cohérente des patients

En fonction du diagnostic posé, le médecin de ville est périodiquement amené à transférer la prise en charge de son patient vers un confrère spécialiste en milieux hospitalier. A l’issue de l’épisode hospitalier, repose sur la médecine libérale la responsabilité de « récupérer » le patient et rétablir avec cohérence le protocole de prise en charge tenant compte du nouvel état de santé général du patient au moyen des informations médicales qui lui seront transmises par l’établissement de soins.

L’échange de courriers, tout particulièrement entre médecins traitant et praticiens hospitaliers est l’élément pivot permettant d’assurer une telle continuité.

Les études menées montrent que de l’information médicale circule. Produite sous forme de compte-rendu d’hospitalisation, de consultation, d’opération, d’exploration (lors de l’enquête interne au prés des praticiens hospitaliers du CHU de Nantes, les sondés indiqués que 96% des séjours d’hospitalisation et 82% des consultations donnaient lieu à un compte-rendu), elle est généralement transmise aux praticiens de la ville (en miroir, 92% des répondants libéraux affirmaient recevoir ces comptes-rendus). En revanche, et c’est là tout le sujet, l’information médicale transmise est jugée inadaptée à la médecine de ville en ce qu’elle ne lui fournit pas les moyens d’une prise en charge cohérente du patient compte tenu des besoins de leur pratique. Les attentes de la médecine de ville se trouvent davantage sur la rapidité de circulation de l’information et sa pertinence, que sur son existence.

En tête des motifs d’insatisfaction (en démontre les taux de satisfaction extrêmement faibles allant de 26% à 43% des sondés en fonction des enquêtes) les délais de transmission de l’information médicale jugés trop longs et donc déconnectés de la temporalité du parcours de soin du patient[5].

Vient ensuite la question du contenu des comptes rendus. Les médecins libéraux sont relativement unanimes sur le niveau de pertinence des informations médicales (autour de 80%) mais émettent certaines réserves quant à leur exhaustivité. La question posée dans le cadre de l’étude réalisée auprès d’un échantillon de médecins libéraux du département Loire-Atlantique montrait que 39% (46% des généralistes) avaient déjà manqué d’une information utile à la prise en charge du patient suite à son hospitalisation[6].

Parmi le même échantillon, 29% se déclaraient rarement en possession du niveau d’information donné au patient et qui leur permettrait de poursuivre une prise en charge cohérente (seulement 9% estimaient en disposer systématiquement). Plus percutant encore, lorsque cette situation se produisait, 79% des répondants se disaient mis en difficultés vis-à-vis du patient (impression de « traiter à l’aveugle ») !

3. Associer le médecin traitant à la prise en charge hospitalière du patient

Les correspondants externes sont très demandeurs d’informations liées à l’hospitalisation de leurs patients (plus de 90% des sondés sur les 3 enquêtes) et ce quel que soit le mode de communication (électronique ou papier). En effet, pour des raisons évidentes de logique de coordination des soins, le médecin traitant a besoin d’être informé des mouvements de leurs patients (entrées/sorties a minima, mouvements internes si pertinents). Ce besoin d’information s’accompagne d’un véritable souhait de se voir associé à la prise en charge hospitalière notamment concernant la décision de sortie en fonction de certains de leurs patients (plus la prise en charge médico-sociale est importante plus les médecins traitants souhaitent être associés à la sortie pour pouvoir l’organiser de manière anticipée).

Cette attente pourtant légitime de la médecine libérale ne semble pas encore prise en compte de manière satisfaisante par les établissements de santé. Sur les 3 enquêtes, prés de 70 % des médecins de ville estimaient ne pas être associés à l’admission et à la sortie de leurs patients. Selon l’enquête miroir menée auprès des praticiens du CHU de Nantes, 56% des praticiens hospitaliers estimaient associer le médecin traitant à l’admission de leurs patients et 47% « parfois » à leur sortie.

4.       Exploiter les supports d’information à destination de la ville et adapter les actions de communication aux besoins de la médecine libérale

L’hôpital doit professionnaliser ses actions de communication à destination de la médecine de ville. Des actions sont initiées mais leurs développements souvent peu suivis, des initiatives locales se superposent sans coordination d’ensemble. L’absence de plan de communication contribue à flouter les messages destinés à ville et donne l’image d’une structure difficile d’accès (Qui fait quoi ? Pour qui ? Quel numéro d’accès ? ).

Les enquêtes et entretiens menés auprès de la médecine libérale mettent en évidence la faible visibilité de la ville sur l’offre, le fonctionnement ou encore les actions de l’hôpital. Ces informations existent mais sont diffusés via des supports d’information inadaptés. Les principaux vecteurs de communication restent la formation continue et le bouche à oreille (enquêtes CHU Nantes et CHU Poitiers). Les sites internet des établissements de santé sont très peu utilisés par la médecine de ville, cités comme 2ème source d’information par les médecins du bassin de recrutement du CHU de Nantes, 57% des sondés disent ne jamais s’être connectés sur le site du CHU. Pourtant une étude[7] Gallup Europe montrait que plus de 90% des médecins généralistes en France étaient connectés à Internet dans leur cabinet et le récent baromètre CNOM-VIDAL montrait que 71% des généralistes utilisaient des smartphones. Le « blocage technique » traditionnellement avancé ne peut ainsi être retenu.

Communiquer permettra de partager et fidéliser. Il s’agit de donner du sens à cette relation et d’offrir des modes/modalités de communication au travers desquelles la médecine de ville pourra trouver un intérêt, une efficacité, pour leurs patients comme pour eux-mêmes en termes de compétences et de réseau professionnel.

A l’heure où le case management se développe, où nos voisins développent des « applis » pour smartphone pour relier médecin et patient et où le programme Hôpital Numérique monte en puissance, les réflexions et les travaux en matière d’amélioration de la relation ville / hôpital viennent grossir le rang des sujets à prendre en compte dans la nécessaire mutation du système de santé français.

Coline Fort
 

[1] Exemple d’article traitant de cette question :

  • Gómez Moreno, N; Orozco Beltrán, D; Merino, J Family Doctors and care demand. An opinion poll,Aten Primaria. 1997;20:25-33. – vol.20 núm 1
  • PATERSON JM, ALLEGA RL. Improving communication between hospital and community physicians. Feasibility study of a handwritten, faxed hospital discharge summary. Can Fam Physician 1999

[2] Enquêtes concernées :

  • Enquête externe CHU Nantes – enquêtes papier auprès de 148 médecins généralistes et spécialistes (juin 2011)
  • Enquête interne CHU Nantes – enquête électronique auprès de 98 praticiens du CHU de Nantes (juin 2011)
  • Enquête CHU Poitiers – enquêtes papier auprès de 159 médecins généralistes et spécialistes (janvier 2011)
  • Enquête HCL – enquête papier et téléphonique auprès de 98 médecins généralistes et spécialistes (mars 2010)
  • Enquête CHU Grenoble – enquêtes papier auprès de 327 médecins généralistes et spécialistes (avril 2010)

[3] Enquête externe CHU Nantes – enquêtes papier auprès de 148 médecins généralistes et spécialistes (juin 2011)

[4] Principaux documents consultés :

  • PATERSON JM, ALLEGA RL. Improving communication between hospital and community physicians. Feasibility study of a handwritten, faxed hospital discharge summary. Can Fam Physician 1999
  • FRANCOIS P, BERTRAND D, WEIL G, FAUCONNIER J. Évaluation des courriers de fin de séjour hospitalier. J Éco Méd 1996. Synthèse d’une démarche d’amélioration de la qualité, réalisée au CHU de Grenoble portant sur 960 séjours en service de médecine ou de chirurgie durant l’année 1993.
  • DOMARD C., CLAVERO J., La continuité des soins de ville après une hospitalisation, URL Ile de France.2006. Etude réalisées en 2006 auprès de 50 médecins généralistes de Paris et Seine Saint-Denis portant sur les circuits d’information, la quantité et la qualité des informations reçues.
  • FEINTRENIE C., La sortie de l’hôpital : le point de vue des médecins généralistes, Université Henri Poincaré, Nancy 1,2010.Enquête menées en 2010 auprès de 150 médecins généralistes libéraux exerçants sur le territoire Meusien.

[5] Si le délai réglementaire de 8 jours doit bien évidemment être la cible, le délai de 15 jours est une première étape semble être celui reconnu comme raisonnable par la profession (dans la pratique il s’agit du délai dans lequel le patient revient vers son médecin traitant suite à une hospitalisation) peut constituer un premier pallier d’amélioration (sachant qu’aujourd’hui une part non négligeable des comptes-rendus sont transmis dans un délai de 15 jours à plus d’un mois).

[6] Informations manquantes citées : traitement de sortie, bilans sanguins, examens pratiqués, aggravement de l’état de santé, dossier radiologie

[7] FLASH EuroBarométre N°104 «MIS Médecins généralistes» (22/06/2001-13/07/2001)

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