Suite aux récentes annonces de la ministre de la santé sur l’intérêt des « bed managers » comme une des solutions aux manques de lits et à l’engorgement des hôpitaux (cf. les articles du Monde et de Europe 1), il nous semble opportun de publier à nouveau notre contribution sur la gestion des lits pour mettre en perspective, à la lumière des missions que nous menons régulièrement sur le sujet, ce dispositif…

Bonne lecture !

L’équipe d’animation du blog Santé Social Klub

 La « gestion des lits » est l’une des thématiques à la mode dans la recherche de performance des établissements de santé, comme le fut en son temps l’organisation des blocs opératoires. Importé des méthodes américaines de « bed management », le thème regroupe une grande variété de processus et d’organisations ; ses objectifs sont en revanche très clairs :

  • Il peut parfois s’agir d’améliorer la qualité de prise en charge, en assurant une meilleure adéquation entre la pathologie du patient et l’unité d’accueil (« le bon patient au bon endroit »).
  • Il s’agit le plus souvent d’augmenter les taux d’occupation, pour pouvoir au final augmenter l’activité ou réduire les capacités, et donc les moyens.

L’atteinte de ce second objectif passe par deux volets :

  • Un volet gestion des lits proprement dit, qui consiste à mettre en place un pilotage centralisé (au niveau de l’établissement ou du pôle), en temps réel et prévisionnel, de l’allocation des patients dans les unités de soins, en fonction notamment de leur pathologie et des compétences nécessaires, de la date à laquelle ils doivent être hospitalisés et de la durée prévisionnelle de leur séjour.
  • Ce premier volet s’appuie nécessairement sur un second, visant à standardiser au mieux les durées de séjours. En effet, la gestion prévisionnelle des hospitalisations suppose que la durée de séjour des patients soit globalement prévisible. A défaut, la gestion des lits bascule sur une gestion en temps réel uniquement ; celle-ci est sous optimale, et potentiellement usante pour les personnels de l’ensemble de l’établissement.

Le « bed management » : de forts risques d’échec

C’est généralement là que le bât blesse : la standardisation des durées de séjours n’est que peu (ou pas) abordée dans les démarches de gestion des lits. Lorsqu’elle l’est, elle se concentre sur :

  • un travail d’anticipation de la préparation de la sortie, notamment en anticipant la recherche d’aval ;
  • la gestion des examens complémentaires, en visant une programmation et une réalisation suffisamment en amont pour ne pas retarder la sortie ;
  • éventuellement, la gestion des heures de sortie, en visant des sorties précoces dans la journée, couplées à des entrées en fin d’après-midi.

Ces éléments, plus ou moins bien traités, constituent un corpus complexe de procédures, qui, pour une durée de séjour maîtrisée, doivent toutes être parfaitement exécutées. Le problème fondamental est qu’il n’existe personne qui s’assure de la bonne application de ces procédures.
Nous avons là un premier frein au bon fonctionnement de la gestion des lits. Il y en a un second : les réticences d’une partie plus ou moins grande du personnel médical et paramédical. Ces réticences non négligeables, que l’on constate sur nombre chantiers de « bed management », peuvent relever :

  • Pour une part, d’une réticence au changement, puisque l’organisation proposée implique généralement :
    • un effort réel de formation des personnels paramédicaux, afin de créer des unités capables d’accueillir des pathologies de plusieurs spécialités,
    •  un changement des organisations de travail des médecins, notamment en structurant la visite médicale dans des unités autres que la leur.

Si ces changements ne doivent pas être sous-estimés (notamment en termes de formations nécessaires pour les personnels paramédicaux), ils relèvent cependant d’une gestion de projet classique.

  • Pour une autre part, d’une réticence culturelle : les métiers du soin (médicaux et paramédicaux) sont centrés sur le patient. La gestion d’une unité de soins est en fait la gestion de patients. Le « bed management » consiste à gérer des capacités ; il relève d’une culture de gestion, assez éloignée d’une culture de la relation humaine qui est forte chez les personnels soignants. Sans être explicite, le porte-à-faux avec les valeurs que les soignants attachent à leur métier est réel.

A ce stade, l’analyse peut se résumer ainsi :

  • La gestion des lits se heurte à la difficulté à maîtriser les durées de séjour, parce qu’il n’y a pas de pilotage du séjour : l’ensemble complexe d’éléments impactant la durée du séjour ne fait l’objet d’aucune coordination,
  • La gestion des lits se heurte à sa mise en application par des personnels d’une culture radicalement différente, centrée sur le patient et non sur la gestion des capacités.

Vers une approche « patient »

La réponse à ces difficultés semble presque émerger d’elle-même. Une approche centrée sur le patient est le complément nécessaire d’une gestion capacitaire optimisé et doit permettre :

  • De maîtriser les durées de séjours,
  • D’assurer l’adhésion des personnels médicaux et paramédicaux et donc la pérennité du système.

Une telle approche n’est pas le fruit d’une réflexion franco-française : aux Etats-Unis, le « case-manager » est une fonction essentielle du système de soins, qui assure la constitution et la coordination du panier de services médicaux, paramédicaux et sociaux à destination du patient, pour le compte d’un des offreurs de soins ou de l’organisme d’assurance santé, dans l’organisation de la période post-hospitalisation, ou encore dans une logique de prévention ou dans la prise en charge des maladies chroniques.
Le « case-manager » américain est généralement une ancienne infirmière, bénéficiant d’un certificat d’aptitude professionnelle. Son rôle est très large, et partiellement lié au mode spécifique de financement des soins aux Etats-Unis.
Mais il donne des idées pour une application plus ciblée dans les hôpitaux français :

  • Le pilotage de tous les évènements du séjour du patient (entrée, examens complémentaires, recherche d’aval, décision de sortie) est aujourd’hui l’affaire de tous, et, faute de temps, de personne ; il le restera si l’on n’identifie pas un personnel spécifiquement affecté à cette mission.
  • Cette tâche relève dans l’idéal d’une infirmière expérimentée, connaissant bien la spécialité prenant en charge le patient et l’organisation hospitalière.
  • Puisque la gestion des lits doit permettre de libérer des capacités, pourquoi ne pas en profiter pour redéployer quelques ETP vers cette mission de « case-manager » hospitalier ? Cette tentative ne réduira que peu les économies réalisées : par exemple, redéployer un ETP ne réduit pas fondamentalement le ROI de la fermeture d’une unité d’hospitalisation complète. Et le ROI de cet ETP, s’il permet la réduction des durées de séjour sur plusieurs centaines de séjours dans l’année, est lui aussi fort.

Avec toutes les réserves inhérentes à une innovation organisationnelle, l’expérience nous paraît devoir être tentée. L’établissement dans laquelle nous l’avons amorcée nous a rapidement permis de percevoir tout le potentiel d’un tel système. Au-delà de l’optimisation des séjours et des capacités, elle jette les bases d’une meilleure coordination des offreurs de soins : établissements de santé, médecine libérale, acteurs sociaux et médico-sociaux. En ces temps de réflexion globale sur l’organisation des soins, le case-management est non seulement, à court terme, le complément nécessaire du « bed management », mais aussi peut-être, à moyen terme, l’occasion pour des établissements innovants de trouver une place pivot au cœur du système de soins.

Si vous souhaitez visiter notre blog santésocialklub, cliquez ici !